До місцевого суду ______________
Заявник ______________
(п. і. б., адреса)

ЗАЯВА

про повернення державного мита

У зв'язку з виникненням спору мною оформлена для подачі до суду позовна заява до
_________________________________________________________________________
(п. і. б. відповідача)

(предмет позову) Ціна позову становить _________________ грн.

Мною було сплачено державне мито в сумі ______________ грн.

У зв'язку з ________________________________ (підстави повернення державного мита) прошу розглянути питання про повернення мені _______________ грн. державного мита, сплаченого при поданні зазначеної позовної заяви.