До ______________________________
(найменування суду)
            Позивач: _________________________________,
 (П. І. Б. або найменування органу)
що проживає за адресою: _________________________________
Номер засобу зв’язку: _________________________________
 
Відповідач _________________________________,
(П. І. Б.)
що проживає за адресою: _________________________________
Номер засобу зв’язку: _________________________________
 
        Ціна позову: ___________.

Позовна заява
про стягнення заробітної плати, невиплаченої при звільненні працівника

Я працював __________________(посада, виконувана робота) на (в) _____________(підприємство, установа чи організація)з "___" ____ _____ року.

Наказом N ___ від "___" ________ ______ р. я звільнений за власним бажанням.

При звільненні заборгованість по заробітній платі становила ______ грн.(вказати, яких виплат не отримав позивач).

На сьогоднішній день відповідач ухиляється від виплати мені заборгованості по заробітній платі.

На підставі викладеного, керуючись ст. 116 КЗпП України, -
 
ПРОШУ:

1.    Стягнути з _________ на мою користь ______ грн.
 
 
Додаток:

1.    Копія позовної заяви.
2.    Копії довідки про заборгованість по заробітній платі.
3.    Копії трудової книжки (наказу чи інші докази, які підтверджують вимоги позивача).
 
«___» ________ 2012 року