До _____________________________________________
                                                                                                                                      (найменування суду)
                                                                                                           Заявник: _______________________________________,
                                                                                                                                  (П. І. Б. або найменування органу)
                                                                                                           що проживає за адресою: _________________________
                                                                                                           Номер засобу зв’язку: _____________________________

                                                                                                           Заінтересована особа: ____________________________,
                                                                                                                                                              (П. І. Б.)
                                                                                                           що проживає за адресою: _________________________
                                                                                                           Номер засобу зв’язку: ____________________________ 

Заява про усиновлення

______________ року я уклав шлюб з __________________, який ми зареєстрували у відділі реєстрації актів цивільного стану ______________ міського управління юстиції.

До реєстрації шлюбу зі мною ________ перебувала в шлюбі з _______________________, від якого _______________ року народила сина - _______________________.

___________ має добрий стан здоров’я і проживає разом з матір’ю. Після укладення шлюбу я зареєструвався за місцем їх проживання і у мене склалися з ним гарні стосунки.

Батько _____________ проживає у м. Києві, має свою сім’ю і не заперечує, щоб я усиновив його сина, що підтверджується доданою до заяви письмовою згодою, засвідченою державним нотаріусом ______________ міської державної нотаріальної контори. Не заперечують проти цього і сам _______________ і його мати.

З _________________ року я працюю водієм на ______________ заводі „_________”, де отримую заробітну плату в сумі близько 900 грн. на місяць.

За місцем роботи і проживання я характеризуюся позитивно, маю добрий стан здоров’я, спиртними напоями або наркотичними засобами не зловживаю і на обліку у психоневрологічному або наркологічному диспансері не перебуваю.

Своїх дітей у мене немає.

Зазначені мною обставини підтверджуються доданими до заяви документами.

На підставі викладеного й у відповідності із ст. ст. 207, 223, 224, ч. 1, 3 ст. 229, ч. 2, 4 ст. 231 СК України, керуючись ч. 1, п. 4 ч. 2 ст. 234, ст. ст. 251, 253, ч. 1, 2, 3 ст. 255 ЦПК України, -

ПРОШУ:

1. Оголосити мене усиновлювачем ___________________, _______________ року народження, уродженця і жителя м. ______________ ______________ області.
2. Змінити прізвище усиновленої мною дитини з „_______” на „________”, а по батькові з „__________” на „___________”.
3. Записати мене у Книзі реєстрації народжень відділу реєстрації актів цивільного стану ______________ міського управління юстиції батьком усиновленої дитини.
4. Під час підготовки справи до розгляду вирішити питання про залучення до участі у справі відділу опіки і піклування ______________міськвиконкому та зобов’язати його подати до суду висновок про доцільність усиновлення _____________________ та відповідність його інтересам дитини.

Додатки:

1. Три копії свідоцтва про укладення шлюбу.
2. Три копії свідоцтва про народження.
3. Довідка з місця проживання.
4. Дві копії довідки з місця проживання.
5. Довідка з місця роботи.
6. Довідка про заробітну плату.
7. Дві копій довідки про заробітну плату.
8. Характеристика з місця роботи.
9. Дві копії характеристики з місця роботи.
10. Характеристика з місця проживання.
11. Дві копії характеристики з місця проживання.
12. Довідка наркологічного диспансеру.
13. Дві копії наркологічного диспансеру.
14. Медичний висновок про стан здоров’я.
15. Дві копії медичного висновку про стан здоров’я.
16. Три ксерокопії паспорта.
17. Квитанція про сплату судового збору.
18. Копія квитанції про сплату судового збору.
19. Квитанція про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
20. Копія квитанції про оплату витрат на інформаційно-технічне забезпечення розгляду справи.
21. Копія заяви.

„____” ___________ 2011 року ______________